A profissão odontológica estaria ligada à cárie dental como se fosse uma consequência da outra. Há 40 anos atrás quando iniciei meus estudos na Faculdade de Odontologia em São Paulo, Brasil, um amigo meu chegou-se a mim e disse: "José, você resolveu seguir uma profissão sem muito futuro. Imagine se descobrirem a cura da cárie. Você ficará sem trabalho!" Provavelmente, naquela época esse comentário pudesse surtir alguma apreensão, não somente a mim, mas à grande maioria dos dentistas. Hoje, contudo, embora sabendo que recentemente cientistas ingleses já tenham desenvolvido uma vacina para neutralizar o Streptococus Mutans, que é um dos principais iniciadores da cárie dental, tal informação não causou perda do sono, nem a mim e, certamente, não causará à maioria dos odontólogos. Como pretendo usar essa publicação como um meio de informação ao leitor leigo, gostaria deixar, inicialmente, bem claro que nós odontólogos não vemos um dente como um entidade solta no espaço. Para ter sua razão de ser, cada elemento dental deverá fazer parte integrante do organismo a que pertence. Portanto, deverá estar perfeitamente bem adaptado ao meio bucal que é o seu sítio de ação, juntamente com os demais elementos, bem suportado pelos ossos maxilo-mandibulares e com a devida proteção de uma gengiva íntegra e sadia. Esse conjunto todo, chamado aparêlho masticatório, deverá, também, por sua vez estar em perfeita harmonia de funcionamento sob o controle da musculatura masticatória, irrigação vascular, bem como, comandos nervosos centrais e periféricos.
Para se ter uma idéia, ao longo dos anos, a profissão odontológica sentiu a necessidade de se alinhar à área médica, a que realmente pertence, para desenvolver diagnósticos e tratamentos que visam a melhora do estado funcional de todo um aparelho mastigador e, não somente, à reparação de processos cariosos. O tratamento da cárie é apenas uma parte de um complexo clínico envolvendo a odontologia. Sem considerar eventos contundentes contra a cavide oral, como nos casos de quedas, acidentes automobilísticos, agressões, etc., que poderiam causar a fratura ou mesmo avulsão de um ou alguns dentes, outras condições podem ocorrer promovendo a desarmonia do sistema masticatório. Dentro de minha experiência como clínico e professor percebí que os indivíduos podem ser submetidos a circunstâncias destrutrivas ou adquirir hábitos deletérios envolvendo dentes e, consequentemente, seu complexo masticatório. Para tornar mais fluente essa minha narração, vou tratar de detalhes em partes.
DENTES
O envolvimento dentário dentro de uma clínica odontológica, sem considerar a cárie, pode compreender vários ângulos. Recentemente, o que tem suscitado mais interesse é o aspecto estético ou cosmético.
Anos atrás, durante reuniões entre colegas, quando a conversa girava ao redor da odontologia cosmética, havia um certo escárnio a partir do reabilitadores dentais, que consideravam o assunto por demais fútil e sem relevância. Já há alguns poucos anos, a cosmética dental começou a ocupar uma posição relevante na odontologia, tanto é que, ultimamente, as pesquisas em materiais e procedimentos estéticos absorvem 50% das verbas dotadas para pesquisa em odontologia, em geral. Para os indivíduos, em especial do sexo feminino, mas não exclusivamente, a boca tem um significado social, de comunicação e definidor de personalidade muito grande. Nada mais lógico do que se pensar em corrigir um mal alinhamento de dentes anteriores, de se mascarar dentes escurecidos, com defeitos na estrutura superficial e falhas na coloração do esmalte. As técnicas são bem simplificadas, com uso de porcelana e outros materiais plásticos. Se bem que simplificadas, esses procedimentos são muito sensíveis a erros e, para tal, não descartam a necessidade de muita precisão e excelência do profissional.
Por outro lado, embora os tratamentos de alinhamento dental também sejam feitos pela especialidade chamada ortodontia, a correção de alinhamentos tem objetivos e influências mais profundas do que somente levar os elementos dentais a um posicionamento harmonioso. Dentes mal-posicionados, embora não desencadeantes, podem ser um dos fatores perpetuadores de problemas de mastigação e da articulação da mandíbula junto ao maxilar superior (chamada articulação têmporo-mandibular). Sempre que for possível, um relacionamento distorcido entre dentes antagônicos (chamada de mal-oclusão) deverá ser corrigido. Eventualmente, problemas futuros poderão advir de uma mal-oclusão, embora, temos que considerar que, para algumas pessoas, possa não existir uma relação de causa/efeito. Algumas pessoas, por exemplo, são portadoras de uma mal-oclusão em que os dentes anteriores superiores estão muito verticalizados e sobrepõem-se profundamente aos inferiores. Tal situação não produz uma má estética, mas acontece que existe o potencial para a preservação de uma disfunção, caso essa última seja instalada. Outros desvios mais avantajados necessitariam de um tratamento mais trabalhoso e demorado envolvendo, algumas vezes correções cirúrgicas.
O ajuste do relacionamento entre dentes antagônicos (técnicamente conhecido como oclusão) deverá sempre ser contemplado quando os desvios de tal relacionamento não permitir uma ação eficiente da trituração do bolo alimentar. Existem muitas técnicas para tal ajuste, desde uma simples restauração, ou desgate de determinadas áreas da superfície dental, até procedimentos mais complexos, naturalmente, dependendo da severidade de um caso clínico. Um dente mal ajustado ao esquema dental de um paciente poderá gerar concentrações de esforços mecânicos de grande magnitude sôbre êsse mesmo elemento.
BRUXISMO E SUAS CONSQUÊNCIAS
O vocábulo bruxismo, acima, pode sugerir alguma atividade cabalística envolvendo bruxaria. No entanto, não é o caso. Esse termo adotado pela odontologia foi originado da palavra "bruxos", da língua grega, que significa ranger os dentes. Eu, pessoalmente, não acredito que exista um ação tão destrutiva para a dentição humana como o hábito de ranger continuamente os dentes entre sí. Existe, também, outra modalidade de bruxismo que consiste em se manter os maxilares cerrados continuamente o que produziria um outro mecanismo de deformação ou destruição das estruturas de sustentação dos dentes e com repercussões nas articulações têmporo-mandibulares. Para se ter uma idéia, durante o cerramento normal dos maxilares, uma pessoa pode desenvolver uma força de até 80 quilos. Naturalmente, o sistema mastigatório tem um circuíto de proteção que previne atos de fechamento voluntários dos maxilares com excessiva força. No entanto, o que é preocupador a respeito do bruxismo é que êle se manifesta durante o sono e a pessoa está inconsciente. Não existe, pois, um controle da força, que, em alguns casos desesperadores de bruxismo, chega a alcançar a cifra de 450 quilos. Nós utilizamos o nosso aparelho mastigatório cerca de 20 minutos por dia, durante a trituração do alimento. Um "bruxomano" pode manter os seus dentes em atrito ou em contato cerrado grande parte do período do sono, que poderia levar horas. Como se vê, a ação inconsciente de destruição é incontrolável e uma pessoa poderá desgastar substancialmente as superfícies triturantes do seus dentes e, em alguns casos, chegando a nivelar os dentes com a gengiva. Estudos bio-mecânicos recentes tem demonstrado que o ato de apertamento dental contínuo provoca acentuadas tensões internas nas estruturas dos dentes, produzindo flexões da dentina que desloca o esmalte dental, com consequente aparecimento de lesões não-cariosas ao nível do colo dos dentes envolvidos. Como se pode ver, o bruxismo é considerado um hábito nefasto e, infelizmente, muito difícil de ser diagnosticado prematuramente. Quando o paciente vai ao consultório e o dentista detecta o padrão de desgaste dental de um portador do bruxismo, êsse hábito já está profundamente enraigado na vida do indivíduo. A manifestação do bruxismo está na dependência direta da presença de certos problemas emocionais, tensões físicas e psicológicas, frustrações, etc. Tudo leva a crer que o indivíduo range ou aperta os dentes, inconscientemente, durante o sono, para eliminar ou aliviar cargas emocionais contidas durante o período que está desperto. Parece ser até uma necessidade psico-fisiológica de alívio de tensões. O homem sendo um ser racional, apresenta vestígios de instinto animal que, igual ao tigre, por exemplo, utiliza a mandíbula para atacar ou defender-se. Portanto, essa reação mandibular contra estímulos oriundos de tensões incontroláveis seria perfeitamente justificada ou explicada. Nem todos reagem com a própria mandíbula a estímulos nocivos. Diferentes indivíduos têm reações diversas, isto é, utilizam diferentes regiões do corpo para se "refugiarem" como por exemplo: alguns utilizam o abdomem como couraça e perdem o apetite, começam a comer demais, ou tem diarréias; outros utilizam o peito como couraça e desenvolvem graves problemas cardíacos, etc.
O bruxismo tem sido considerado uma desordem do sono, na mesma linha que outros problemas relacionados ao sono profundo. No entanto, com as mesmas características graves, existe, também, o problema de regurgitação de fluídos estomacais durante o sono. Certas pessoas gostam de se alimentar tarde da noite e, antes de se recolherem, costumam, também, ingerir líquidos cítricos. Este hábito provoca, costumeiramente, o refluxo do ácido gástrico que, como consequência funesta, produz uma erosão química dos dentes, principalmente nas superfícies dos dentes anteriores voltadas para o interior da boca. Algumas vezes essas erosões são muito extensas adelgaçando os incisivos e podem ser confundidas com aqueles desgastes dentais produzidos pelo bruxismo. Da mesma forma, o problema do refluxo gástrico tem que ser tratado para que seja controlado e os elementos dentais posteriormente protegidos.
DORES DE CABEÇA (CEFALÉIAS)
A medicina já identificou mais uma centena de diferentes modalidades de dores de cabeça (que seriam mais propriamente denominadas de cefaléias). Na verdade, nem todas essas cefaléias apresentam direta relação com o sistema masticatório. No entanto, algumas delas influenciam a sintomatologia oro-facial e podem complicar, decididamente, o diagnóstico e tratamento dos problemas do aparêlho mastigador.
Na primeira linha de influências podemos destacar as tensões musculares. A cabeça, que tem o peso aproximado de uma bola de boliche, está apoiada sobre os ombros exclusivamente pela coluna cervical. Contudo, os movimentos e o equilíbrio postural dessa massa são fornecidos por um complexo muscular envolvendo o pescoço e garganta. Por sua vez, ligados a essas estruturas encontramos os maxilares. A ação funcional motriz e postura do aparêlho masticatório são também governadas por um emaranhado muscular que agem sincronicamente. Êsses músculos masticatórios podem ser relativamente volumosos e desenvolverem força, outros são muito delicados e estão encarregados de movimentos precisos e discriminados da mandíbula, outros agem conjuntamente entre sí para promover uma ação concatenada e automática da mastigação, grupos de músculos elevam e outros abaixas a mandíbula e assim por diante.
As dores de cabeça por tensão muscular representam um capítulo importante no complexo crânio-maxilo-mandibular. A tensões nesses casos ocorrem por problemas pessoais de trabalho, domésticos, familiares, de doenças, etc. No entanto, não podemos deixar de citar a tensões devidas à postura tanto do corpo como da cabeça. No mundo moderno indivídos assumem uma posição viciosa por motivos profissionais, principalmente, aqueles que trabalham diante de um computador, durante horas. Essas atitudes posturais podem produzir alterações em todo o equilíbrio do sistema masticatório, mais por influências distantes devido a mecanismos de ação reflexa ou referida de um músculo ou grupo de músculo sobre outros.
Não raras vezes, algum músculo ou grupo de músculos do complexo crâneo-maxilo-mandibular devido a qualquer ação tempestiva da própria pessoa, por manipulações forçadas de terapeutas, acidentes, ou por problemas emocionais, podem entrar em tensão contráctil contínua, evoluindo para um espasmo. O aspecto importante do espasmo é que, uma vez instalado e não tratado, pode perpetuar-se ou retro-alimentar-se continuamente. A resposta inicial de um espasmo seria, sempre, dor aguda, rigidez e limitação de função de um dado músculo. A dor aguda é um fenômeno importante em nossas vidas. Ela representa para nós um alerta de que alguma coisa está errada. Se a dor múscular aguda não for resolvida, tenderá a se tornar crônica. A dor crônica, por sua vez, é uma miséria que não serve a ninguém e somente torna a vida de um indivíduo insuportável. O pior aspecto da dor crônica é que, se não puder ser solucionada, tenderá a produzir alterações orgânicas no sistema nervoso central o que tornaria praticamente impossível a sua solução clínica. A dor muscular por tensão ou espasmo, onde quer que se instale, como dito anteriormente, tem acentuada propensão a produzir dores reflexas ou referidas. Uma dor ao nível do pescoço, tomando uma característica primária, poderá referir dor às estruturas do aparêlho masticatório, nesse caso uma dor secundária. A dor secundária muitas vezes não consegue ser distinguida de uma dor primária e, consequentemente, o profissional odontólogo terá dificuldades de chegar a um diagnóstico efetivo do seu paciente.
Uma consideração especial importante, relacionada às confusões diagnósticas, é descrita como a nevralgia facial atípica. Essa nevralgia não tem relação nenhuma com problemas neurológicos. O mecanismo de ação dessa erroneamente chamada nevralgia facial atípica está concentrado na musculatura mastigatória que entra em tensão contínua, provavelmente, devido a problemas emocionais incontroláveis. A tensão localizada de alguns músculos, nesse caso, juntamente com a liberação de toxinas provenientes da contração muscular elevada, referem dor a alguns dentes do maxilar superior ou ambos os maxilares. Um típico caso clínico poderá ser descrito, como segue:
a) um paciente chega ao consultório queixando-se de uma dor num primeiro premolar superior sem nenhuma cárie. O dentista procura detectar algum problema mas não acha a causa. Mas, para aliviar a dor do paciente, seu primeiro passo é desgatar o dente para eliminar o contato com o dente antagônico.
O paciente recebe êsse primeiro tratamento como uma ajuda e sente-se bem por algumas semanas;
b) a dor volta ao mesmo dente e o paciente vai novamente ao consultório. O profissional não conseguindo achar nenhum problema local remove o nervo do dente.
Êsse segundo tratamento também é recebido como bem sucedido pelo paciente;
c) algumas semanas a dor retorna ao mesmo dente e o paciente volta ao consultório. O dentista não sabendo mais o que fazer resolve extrair o dente, na esperança que o caso está resolvido.
d) algumas semanas se passam e o paciente volta novamente, agora com dor no segundo premolar que era vizinho ao primeiro. O ciclo se reinicia.
Êsse estado de coisas, não tão rara na odontologia, tem sido reportada com conseqüências desastrosas onde o paciente, depois de perder todos os dentes de um quadrante posterior dental, não encontra a solução para o seu problema doloroso. Como vemos, a ação distante, primária de um músculo masticatório pode produzir reações secundária danosas. Num caso como êsse, a consulta com um profissional na área de psiquiatria ou de psicologia poderia surtir algum efeito no controle emocional do paciente, que evitaria o problema doloroso localizado no dente, advindo de uma atividade reflexa.
Problemas vasculares, por sua vez, podem acentuar a sintomatologia masticatória, também por ação reflexa. A enxaqueca, representada por uma dilatação de vasos periféricos, estimula dolorosa e nocivamente pequenos músculos responsáveis pela contração ou dilatação desses mesmos vasos. Devido ao mecanismo de dor reflexa ou referida, o aparêlho mastigatório poderá receber influências secundárias dolorosas. Outro problema vascular importante é a chamada arterite temporal. Essa arterite provoca inflamação dos vasos que compreendem o complexo vascular ao redor das têmporas. A ação reflexiva é mais sentida na articulação têmporo-mandibular e a reação dolorosa do paciente é muito dramática. Naturalmente, não existe causa local visível, apenas, uma insuportável dor pulsátil ao redor da têmpora e articulação têmporo-mandibular. Devido à característica da dor, o dentista estará apto a referir o paciente a um especialita em problemas vasculares. Essa entidade patológica seria facilmente reconhecida pelo especialista que, consequentemente, prescreveria o tratamento adequado com resultados positivos bem palpáveis. O perigo da arterite temporal, se não for detectada em tempo, poderá produzir cegueira ao paciente.
As nevralgias, principalmente a conhecida nevralgia do trigêmio, que são entidades cuja patologia não estão totalmente explicadas, representam outro flagelo que leva, muitas vezes, um paciente ao total desespero. Alguns casos podem ser controlados clinicamente através de processos cirúrgicos ao nível do tronco nervoso cerebral, eletro-coagulação de terminações nervosas, extirpações neurais, etc. Mas, no entanto, desde o início da sua instalação, uma nevralgia poderá influir decididamente na estabilidade do sistema masticatório de um indivíduo. São somatórias de fatores que podem, com certeza, influir na qualidade de vida do paciente. Dentre os casos de deterioração neurológica existe uma entidade patológica incurável e de ação progressiva, chamada esclerose múltipla. Essa moléstia, não muito rara, atinge indivíduos adultos, não necessariamente senís, e se inicia com pontos de degeneração neurológica no interior do cérebro e progressivamente destruindo grandes áreas nervosas em um hemisfério cerebral. Atualmente, com o advento da resonância magnética a detecção inicial dêsse problema é relativamente fácil. A esclerose múltipla, desde seu início, preferentemente produz intensas dores nos músculos masticatórios e do pescoço, levando a diagnósticos confusos e produzindo disfunções masticatórias acentuadas. Os pacientes afetados pela doença, geralmente, não toleram temperaturas ambientes altas e dão-se bem com aplicações locais de "sprays" congelantes. Essa doença progride gradualmente, com períodos de dormência, mas o mais dramático é observar a degradação progressiva do indivíduo por ela afetado e a extrema morbidêz. Eu tive a oportunidade de tratar alguns pacientes com o problema e, também, tive o dissatisfação de observar a debiliatação contínua dessas pessoas. No início do tratamento, alguns chegavam ao consultório caminhando. Ao final já nem conseguiam andar e se utilizavam de cadeiras de roda. No estágio final, perdia contato com êles.
ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
Como já mencionado previamente, esta articulação representa a juntura entre a mandíbula e os maxilares superiores, onde existe duas cavidades articulares na base do crânio, dois côndilos na mandíbula e meniscos interpostos em cada junta. Essas juntas articulares apresentam movimentos muito complexos e sincronizados. Qualquer alteração morfológica irá produzir disfunções em diversos graus. No entanto, embora exista uma grande variedade de problemas articulares, a alteração que mais dano causa ao equilíbrio dental ocorre por conta de uma degeneração articular que pode se instalar na idade jovem (degeneração juvenil), adulta (degeneração adulta) que são mais raras e a mais comum a degeneração seníl. A degeneração da articulação, nesse caso, produz erosões progressivas cartilaginosas e ósseas das estruturas dos côndilos e cavidades articulares. Como consequência, inicia-se uma ruptura no alinhamento dental, principalmente ao nível dos dentes anteriores, progredindo continuamente. O paciente não consegue mais contactar os incisivos antagônicos para cortar os alimentos e êsse é o primeiro passo para a instalação de uma mordida ineficiente nos dentes anteriores e traumática nos posteriores.
ASPECTOS MENTAIS
Alguns pacientes têm a capacidade de intensificar seus sintomas dolorosos, com a finalidade de algum ganho. Outros indivíduos são presas de depressões, ansiedades e frustações que tornam muito difícil a solução de um caso clínico. O dentista deverá estar atento a tais problemas, embora, não seja diretamente responsável pelo reconhecimento de tais estados emocionais.
É importante entender que o dentista, como qualquer profissional da saúde, procura, tão somente, controlar as condições disfuncionais que podem causar problemas imediatos ou mediatos à saúde dental. Um profissional odontólogo não deveria ser enfático em prometer ou promover curas, porque, na maioria dos casos de disfunção não existe uma solução definitiva para um dado caso clínico. Um profissional criterioso fará a melhor escolha adotando uma terapia conservadora sem muitas tentativas "milagrosas" ou "mágicas". Se o paciente é portador de uma condição crônica, devemos manter em mente que a cronicidade também pode ser o resultado de uma falta de prerequisitos físicas ou emocionais para suportar a dor. A sobrecarga física ou emocional a que alguns indivíduos se expõem, durante suas vidas, podem levar a uma atividade extra da musculatura masticatória produzindo uma hiperfunção, que causaria o agravamento e continuação da disfunção do aparêlho masticatório. A sugestão da busca de algum especialista em problemas psiquiátricos ou psicológicos poderá ajudar o paciente na definição dos aspectos cognitivos do seu padecimento doloroso e encontrar uma forma de criar estratégias de comportamento. A lista de fatores psiquiátricos, psicológicos e de comportamento é muito longa e todos têm tendência muito forte à interação. A cooperação do paciente no controle de um processo disfuncional qualquer é de extrema importância.
A RESPONSABILIDADE DO DENTISTA
Como vemos, nada corre na odontologia, somente em função da cárie dental. O processo carioso não seria o principal vilão na vida do profissional odontológico e nem do paciente. Existem muitos outros problemas, que procurei, apenas enumerar alguns como exemplo, mas certamente, muitas outras entidades existem que são do domínio de especialistas que, continuamente, procuram definir as formas de melhor diagnosticar os problemas e tratá-los das formas mais adequadas.
Prof. Dr. José dos Santos, Jr.
Health Sciences Center, School of Dentistry
San Antonio, Texas
email: santos@uthscsa.edu
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