INJÚRIAS CERVICAIS NOS CASOS DE COLISÕES AUTOMOTIVAS
Com certeza, há alguns anos atrás, as injurias cervicais devido à acelaração inercial, envolvendo veículos automotrizes, constituiam raros casos relatados nas áreas médicas. No entanto, com o crescimento em progressão quase geométrica do número de veículos em circulação nos perímetros urbanos, combinado com a inépcia ou descuidado dos motoristas, a incidência de tais problemas tem causado preocupação aos profissionais de saúde. Para melhor situar a definição das injúrias cervicais comumente chamadas nos Estados Unidos de "Whiplash Injuries", é preciso notar que tais ocorrencias se devem a retro-colisões de veículos, comumente acontecendo quando um veículo atingido (veículo alvo) está parado, por exemplo, esperando pela mudança do semáforo de tráfego, e um outro veículo
(veículo bólido) o atinge por trás. Tais o colisões podem ocorrer a baixas velocidades (10 a 30 km/hora) como também a velocidades médias (entre 40 a 60 km/hora). Nem quero considerar aqui as trágicas conseqüências quando as velocidades são altas. A aceleração imprimida ao veículo alvo produz uma
oscilação tempestiva da cabeça para trás (extensão) seguida de um rápido movimento para frente (flexão). Essa oscilação da cabeça ocorre em milésimos de segundo e, em geral, a pessoa atingida não se encontra alerta para reagir a tal golpe. Esse movimento poderia ser denominado em nosso idioma como uma "chicotada", semelhante à descrição em lingua inglesa ("whiplash").
Com relação à nossa especialidade odontológica, que trata das disfunções das articulações têmporo-mandibulares e da oclusão (mordida) dental, existem condições de injuria que podem ter repercussões ao nível da cabeça, da face, do aparêlho masticatório, do pescoço, etc. Embora, uma
injuria dessa não possa ser considerada a causa principal da etiologia de uma disfunção têmporo-mandibular e da oclusão, um acidente dessa natureza poderá, depois de um certo tempo, produzir sintomas dolorosos provindos de influências reflexas ao nível da região cervical. Essas dores reflexas, frequentemente, apresentam um componente secundário doloroso e disfuncional ao nível das articulações têmporo-mandibulares, na musculatura masticatória, nos nervos cervicais e trigêmios, e demais estruturas correlatas. Naturalmente, a pessoa sofrendo de problemas dessa natureza irá apresentar queixas ao odontólogo caracterizadas por dificuldades na mastigação, limitação excessiva na abertura da boca ou mesmo travamento das articulações, fadiga muscular, dores faciais e cefaléias, sem considerar outras queixas referentes às movimentações e postura da cabeça. O exame clínico definirá sensibilidade dolorosa, muitas vezes excessiva, dos musculos masticatórios, nas articulações
têmporo-mandibulares, desvios e limitações nos movimentos funcionais, deficiente engrenamento dental, etc. Tais condições são consideradas características disfuncionais que comumente são encontradas nos demais pacientes portadores de distúrbios do aparêlho masticatório. O que é interessante notar, é que, na ocasião da injúria, a vítima do acidente fica, apenas, atordoada, pouco entendendo o que possa ter acontecido. No entanto, depois de alguns meses, ou mesmo ano, esses sintomas aparecem e se agravam gradativamente. Se não forem detectados ou tratados convenientemente e no tempo adequado, poderão se desenvolver em dor crônica, com resultados imprevisíveis e pouco animadores quanto à
resolução do problema. Infelizmente, comumente, o tempo levado desde o acontecimento da injuria até o início do tratamento constitue condição ideal para a instalação de um processo crônico. Aquí em San Antonio, Texas, onde sou Professor na Faculdade de Odontologia da Universidade do Texas, Centro de Saúde e Ciência (University of Texas Health Science Center at San Antonio), tive a oportunidade de tomar conhecimento de alguns casos dêsses, com repercussões odontológicas. Lembro-me bem do caso
da esposa de um casal de brasileiros, cujo esposo era aluno do curso de mestrado. Devido a um tráfico intenso, coisa muito comum aquí nessa cidade, ela se encontrava parada numa das pistas de saída de uma avenida circular da cidade quando seu carro foi atingido por uma camionete, segundo ela, correndo numa velocidade descrecente, entrando na mesma pista de saída. Houve algum dano no veículo. A ocorrência policial foi feita. Ela mesmo declinou da necessidade da chamada de uma ambulância, pois não
estava sentindo nada excepcional no seu corpo. No entanto, depois de seis meses, alguns sintomas cervicais, com repercussões no aparelho masticatório surgiram e ela teve que ser submetida a tratamento hospitalar e odontológico para conseguir uma solução razoavelmente satisfatória dos seus sintomas. Felizmente, devido à condição profissional do seu esposo e constante alterta a respeito de possíveis repercussões após acidente, ela foi tratada em tempo hábil.
Existem algumas correntes de profissionais da área médica e odontológica que negam a importância dos efeitos de tais acidentes, considerando que tudo o que ocorre com a injuria do chicote, como sendo mais parte de um exagero de alguns profissionais e mesmo muita "promoção" feita ao redor do assunto. Eu de minha parte, quando aprecio a queixa de um paciente, depois de descrever um evento dessa natureza, sempre procuro levar em conta os seu sintomas e nunca uma provável impressão que a pessoa possa ter a
respeito do ocorrido. Aquí nos Estados Unidos, nós não precisamos de divulgação de nenhuma natureza com respeito a êsse tipo de injuria. Os próprios advogados se encarregam de alertar, até demais, as vítimas envolvidas em tais acidentes. A esposa do colega, que exemplifiquei acima, comentou comigo, ela mesma não sabe como, algumas semanas após o acidente, recebeu mais de uma duzia de telefonemas de advogados desejando "tratar legalmente" do caso dela. Portanto, ela como parte possivelmente interessada num caso legal, recebeu amplas divulgações e alertas com referência ao ocorrido.
Por ocasião desse tipo de colisão as autoridades procuram analisar o ocorrido, com documentações fotográficas, concentrando-se mais nos estragos dos veículos envolvidos. Êsse cuidados, muitas das vezes são apressados, insuficientes e superficiais na avaliação das condições de injúrias dos passageiros, principalmente, do veículo alvo. Embora, os ocupantes do veículo bólido, dependendo da extensão do acidente, estejam, também, sujeitos às injúrias. Temos que lembrar que alguns veículos têm
características físicas de plasticidade (isso é, deformam-se fàcilmente) e outros, elasticidade (com poucas tendências à deformação). O peso de cada um dos veículos envolvidos é outro fator importante a ser considerado. Um veículo alvo, leve e plástico, ao receber o impacto de um veículo pesado e
elástico, sofrerá muita deformação. Essa deformação poderá promover, no momento do impacto uma absorção da energia cinética, mas as peças deformadas poderão injuriar o ou os passageiros do veículo em questão. O veículo bólido poderá ter nenhuma deformação, pois pode ser um carro pesado e elástico. Nessa situação, não há necessidade de uma velocidade excessiva durante o impacto. A avaliação dos estragos poderá ser enganosa, quanto ao julgamento das condições de cada parte envolvida no desastre.
É importante lembrar que o tempo que duração de um impacto dessa natureza não ultrapassa muito mais do que 175 milisegundos. Portanto, a fase inicial e perigosa das lesões podem ocorrer num tempo de 125 milisegundos.
O passageiro do veículo atingido terá mínimas condições de reagir ao impacto pois o ciclo reflexivo de reação do nosso sistema neuro-muscular (reflexo miotático) toma, em média, 500 milisegundos para se completar.
Quanto maior o peso e a velocidade do veículo bólido maior será a força transmitida ao veículo alvo com consequente estrago e injuria aos seus ocupantes. Nêsse caso, o princípio de conservação da massa é criticamente importante quando consideramos veículos de diferentes pesos quando da ocorrência de um impacto. Por exemplo, um veículo bólido com o pêso de 2.577 kg a uma velocidade de 64,36 km/h no exato momento do impacto estará desenvolvendo uma força (G) total de 37.598,43 kg.m/seg2 . O valor para essa força desenvolvida durante o impacto é calculada pela multiplicação da massa do veículo (2.577 kg) pela unidade de força G que, naquela velocidade de 64,36 km/h corresponde à 14,59 m/seg2. Vamos, também, considerar que no instante do impacto o veículo bólido perde sua velocidade que poderá ser reduzida a 8,04 km/h. De acôrdo com o princípio de conservação da massa, ao final do momento da colisão sua força será reduzida a 4.690.14 kg.m/seg2 . No entanto, o veículo alvo com um pêso de, por exemplo, 1.575 kg, que estava parado com uma velocidade zero, no momento do impacto trazeiro adquire uma velocidade instantânea de 92,32 km/h. Conseqüentemente, de acôrdo com o princípio de conservação da massa, grande parte da força inicial do veículo bólido será instantaneamente
transmitida ao veículo alvo que, em 125 milisegundos, terá exercida sobre êle e aos seus ocupantes uma força G de 32.908.29 kg.m/seg2.
A Sociedade dos Engenheiros Automotivos dos Estados Unidos estimaram que a máxima força G suportada pela espinha humana é 6,8 vezes maior que a força gravitacional. No entanto, a uma velocidade de 48,27 km/h a força G que pode ser exercida em um corpo, no intervalo de tempo de 0,125 segundos, é 10,94 vezes maior que a força gravitacional. O perigo dessa força G é demonstrado pelo fato de que no exemplo da velocidade acima (48,27 km/h), sendo a força G multiplicada pelo peso da cabeça (em média 4,5 kg), a força total G exercida na cabeça, suportada somente pela porção cervical
da espinha, será de 49,23 kg.m/seg2 . Devemos notar que essa velocidade, ainda, não é excessiva, pois se o impacto ocorre com o veículo bólido atingindo o veículo alvo a uma velocidade de 80,45 km/h, a cabeça sofrerá uma força total G de impacto de 82,08 kg.m/seg2 .
Se o motorista ou passageiro/s do veículo bólido ou alvo antecipam o impacto, a ação mais comum é se preparar para o golpe enrigecendo o pescoço produzindo a contração dos músculos cervicais e do ombro. No momento do impacto, no entanto, as forças que poderiam produzir a movimentação pendular da cabeça são compensadas pelas fortes tensões de compressão produzidas pelos músculos do pescoço. Embora as injurias sejam de menor monta, a grande pressão nos centro das vértebras podem produzir rupturas dos discos intervertebrais cervicais, como também algum dano ao próprio corpo das vértebras.
Se a colisão é parcialmente antecipada, isto é, os motoristas ou passageiros de ambos os veículos sentem o impacto quase no momento da colisão, os músculos cervicais e do ombro não são capazes de manter a cabeça completamente estável. Existirão forças de báscula e tensões de compressão agindo simultaneamente. A porcão central do disco intervertebral será pressurizada com conseqüente deslocamento anterior do disco (prolapso do disco) através da borda anterior das vértebras.
Caso haja uma colisão inesperada, especialmente por parte do motorista e passageiro/s do veículo alvo, não haverá nenhuma contração protetora dos músculos cervicais e do ombro. Movimentos de báscula dominarão grandemente a ação de deslocamento da cabeça, sobrepujando as tensões de compressão.
Nesse caso, além da injúria local das vértebras e discos intervertebrais, haverá uma ação direta contra os músculos e ligamentos localizados distantes do centro de rotação das vértebras.
Se a colisão atinge a parte lateral posterior do veículo alvo, isto é, não está linearmente orientada, haverá uma rotação das vértebras do/s ocupante/s do veículo alvo. Essas tensões de torção apresentam forças de cisalhamento de alta intensidade. A dominante rotação axial imprimida à cabeça produzirá, também, injúrias às arterias vertebrais e nervo espinhal. Êsse tipo de colisão é muito mais perigosa para as pessoas envolvidas no acidente do que a colisão posterior linear.
Se considerarmos uma colisão frontal, as coisas pioram muito mais, nêsse caso para os ocupantes de ambos os veículos envolvidos no impacto. A possibilidade de morte de qualquer um dos passageiros é mais provável.
Nessa minha crônica estou, apenas considerando velocidades de baixa para média. Mas mesmo assim, as possibilidades de danos físicos estão sempre presentes, sendo de uma forma mais ou menos grave.
Para algumas pessoas, infelizmente, a qualidade de vida depois de acidentes dessa característica, pode se alterar substancialmente.
Em todos os casos, devemos levar em conta que injúrias existirão com diferentes extensões aos nervos, músculos e artérias localizados nas regiões da cabeça, pescoço e ombros. As repercussões de tais injúrias ao longo do tempo podem refletir as dores e disfunções a áreas vizinhas, principalmente envolvendo o aparêlho masticatório, como já comentado anteriormente.
Dentre os problemas de lesões aos nervos e gânglios nervosos é possível descrever o fisgamento do gânglio espinal devido à compressão intervetebral. Haverá, também, evidência de um vazamento plasmático através da membrana neural. Sintomas nas áreas de segmentos sensitivos neurais, devido às divisões regionais do nosso (conhecidos como dermatomas), que podem estar distantes das porções cervicais que foram sujeitas à contusão. Distorções nas funções nervosas podem vir a surgir alterando, totalmente, o padrão de percepção sensitiva, táctil das vítimas. A coordenação motora poderá ficar alterada devido à perda da função proprioceptiva dos músculos. Em alguns indivíduos a visão poderá
tornar-se embaralhada concomitante ao aparecimento de dor ocular.
Cefaléias, tonturas, zumbidos nos ouvidos podem aparecer em alguns casos.
Os casos mais graves podem apresentar, mesmo, secção do feixe nervoso.
As contusões musculares ao nível cervical, poderão incluir o estiramento exagerado, ou mesmo, dilaceração dos músculos locais. Uma sensibilidade periférica exagera ao toque digital durante a palpação das superfícies musculares poderá indicar a existência de alguma lesão mais grave. A
vítima poderá sentir tonturas devido às interferências nos reflexos de estabilização e aprumamento da cabeça. Em casos mais avançados haverá, mesmo, alterações no sistema de controle da postura do indivíduo. Os músculos faciais, cervicais, do ombro e do aparêlho masticatório apresentarão muita tendência a espasmos, rigidez, hiper ou hipotrofias. A ocorrência mais comum nêsses casos é representada por deficiências nos movimentos da cabeça e da mandíbula. Algumas vezes a compressão do plexo branquial tornará a necessária oxigenação durante o sono muito difícil.
Devido às segmentações dermatômicas poderá haver o aparecimento da síndrome tunel-carpal.
Para o lado dos vasos sanguíneos o mais importante é considerar a compressão e/ou oclusão das artérias. Devido a isso, haverá o aparecimento, depois de um certo tempo, de alterações musculares e
fibróticas ao longo do trajeto dos nervos cranianos. Existiriam condições de formação de esquemias agudas ou crônicas no tronco nervoso cerebral e lóbulos ocipitais. Nos casos mais graves, o indivíduo poderia ser acometido de um derrame.
Como vemos, não devemos deixar de nos preocupar com possíveis graves ofensas físicas decorrentes de acidentes envolvendo colisões entre veículos, principalmente, quando o tamanho e peso dos veículos bólidos estão além de uma dimensão que podemos considerar razoável para a circulação urbana. Algumas pessoas procuram adquirir os veículos mais sólidos e pesados, com todas as estruturas de proteção externa, no intúito de se protegerem em casos de colisões. Mas é preciso saber que a prudência no dirigir é mais válida em todas as circunstâncias. Provavelmente, o indivíduo dirigindo uma camioneta, com as caracterísiticas de um "carro blindado", sendo produzidas pelas indústrias automotivas e vendidas ultimamente, pode ter uma proteção relativa, mas estará, em contrapartida
arriscando a integridade física ou mesmo a vida de pessoas em outros veículos.
O princípio de conservação da massa é válido quando considerarmos as conseqüências nefastas ao/aos ocupante/s de um veículo ofendido durante a transmissão da força de um veículo a outro durante uma
colisão posterior.
Prof. Dr. José dos Santos, Jr.
Health Sciences Center, School of Dentistry
San Antonio, Texas
email: santos@uthscsa.edu
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